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Resumo

Objetivo: Identificar os fatores que influenciam o tempo de consolidação óssea em dois métodos de tratamento para as fraturas diafisárias da tíbia: haste intramedular bloqueada não fresada e placa em ponte. Métodos: De um total de 170 fraturas tratadas no período compreendido entre 1997 e 2005, em 100 fraturas os autores utilizaram haste intramedular bloqueada e, em 70, placa em ponte. As fraturas foram classificadas segundo o método AO e divididas pela localização anatômica (proximal, média, distal e segmentada), exposição (fechadas e expostas, classificadas pelo método de Gustilo et al ), mecanismo do trauma (causas), tipo de placa utilizada (larga ou estreita) e o tabagismo. Resultados: Pela análise estatística de Mann-Whitney, ficou demonstrado que a técnica com haste intramedular bloqueada apresentou tempo de consolidação óssea maior quando comparada com a técnica de placa em ponte nos pacientes do gênero masculino com idade menor de 20 anos e para os tipos de fratura: exposta, proximal, segmentar, as do tipo C e fumantes. Ambas as técnicas utilizaram a estabilidade relativa como princípio de osteossíntese. Conclusão: As fraturas proximais, segmentares e as do tipo C apresentaram melhores resultados quando tratadas com a técnica de placa em ponte, provavelmente por essa oferecer maior estabilidade. Quando comparadas com as fraturas do tipo A e B e localização no terço médio e distal, a haste intramedular bloqueada apresentou tempo médio de consolidação semelhante ao da placa em ponte e mantém-se como o método de escolha por oferecer bom contato haste-osso e, conseqüentemente, maior estabilidade.

Descritores - Fixação interna de fraturas; Placas ósseas; Pinos ortopédicos; Fraturas da tíbia; Consolidação da fratura; Fixação intramedular de fraturas /métodos.

1. Doutor em Medicina; Chefe de Clínica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D'Ângelo - Hospital Santa Teresa, Petrópolis (RJ), Brasil.
2. Chefe do Departamento; Professor Adjunto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3. Residente de Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D'Ângelo - Hospital Santa Teresa, Petrópolis (RJ), Brasil.
4. Residente de Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D'Ângelo - Hospital Santa Teresa, Petrópolis (RJ), Brasil.
Endereço para correspondência: Av. Roberto Silveira, 187, apto. 601 - 25685- 040 - Petrópolis (RJ) - Brasil. Tel.: (24) 2242-5571.
E-mail: plabronici@globo. com

INTRODUÇÃO

As técnicas de redução indireta ou biológica têm demonstrado melhorar o tempo de consolidação óssea, diminuindo os índices de complicações(1). Dentre essas técnicas, a haste intramedular bloqueada (HIB) é considerada o método de escolha para tratamento cirúrgico de fraturas diafisárias fechadas da tíbia e expostas do grau I, II e IIIA, segundo a classificação de Gustilo et al(2).

A outra técnica utilizada é a da placa em ponte (PP) minimamente invasiva, indicada principalmente nas fraturas cominuídas ou nas que envolvem regiões metafisárias da diáfise da tíbia(3-9). Entretanto, existem poucas evidências sobre os fatores que influenciam o tempo de consolidação nas fraturas diafisárias da tíbia quando se utilizam técnicas de redução como a haste intramedular bloqueada e placa em ponte(10-11). O objetivo deste estudo foi identificar os fatores que influenciariam o tempo de consolidação entre as duas técnicas em relação aos pacientes, o trauma e o método de tratamento.

MÉTODOS

No período entre 1997 e 2005, foram tratados prospectivamente 203 pacientes com fraturas fechadas ou expostas dos graus I, II e IIIA da diáfise da tíbia no Hospital Santa Teresa, Petrópolis. Os pacientes foram avaliados por meio de um protocolo e as fraturas classificadas pelos autores PJL, FBL e RH. Do total dos pacientes, 28 foram excluídos por não ter retornado para controle ambulatorial e cinco, por óbito. Foram 170 fraturas em 170 pacientes; em 100 pacientes foi utilizada a haste intramedular bloqueada não fresada (Baumer® e haste universal AO®) e, em 70, a placa em ponte (placa de compressão dinâmica larga ou estreita) pela técnica minimamente invasiva. Nos pacientes tratados com haste intramedular, a idade variou entre 16 e 78 anos, com média de 35,2 anos e com tempo médio de seguimento de 18 meses (seis a 62 meses). Nos pacientes tratados com placa em ponte, a idade variou entre 14 e 76 anos, com média de 34 anos e com tempo médio de seguimento de 13 meses (quatro a 28 meses).

Nos pacientes tratados com haste intramedular, as fraturas fechadas foram mantidas em tala gessada até o momento da cirurgia, intervalo de tempo que variou entre três e 96 horas, com média de 36,2 horas. Foi utilizada a cefalosporina profilaticamente por 72 horas, a partir do dia da cirurgia. Os pacientes com fratura exposta foram tratados até seis horas após o acidente, tempo que variou entre três e seis horas, com média de 4,7 horas. Nos pacientes com placa em ponte, as fraturas fechadas foram mantidas em tala gessada até o momento da cirurgia, intervalo de tempo que variou entre duas horas e 17 dias, com média de quatro dias.

Foi utilizada a cefalosporina, profilaticamente, por 72 horas, a partir do dia da cirurgia. Os pacientes com fratura exposta, foram tratados até oito horas após o acidente, tempo que variou entre duas e oito horas, com média de 5,7 horas. Em ambas as técnicas, após limpeza exaustiva e desbridamento, instituiu-se antibioticoterapia, de acordo com o tipo de fratura; na fratura do tipo I, o antibiótico de eleição foi a cefalosporina; na fratura do tipo II, cefalosporina e aminoglicosídeo; e no tipo IIIA, cefalosporina, aminoglicosídeo e metronidazol, em todos os pacientes, por um período de sete dias, conforme protocolo determinado pela Comissão de Infecção Hospitalar do Hospital Santa Teresa. Os pacientes desse grupo receberam profilaxia antitetânica prévia à cirurgia. No pós-operatório, os pacientes foram orientados a iniciar carga parcial e, gradualmente, alcançarem a carga total, quando a formação de calo ósseo foi observada nas radiografias. O seguimento clínico e radiográfico foi realizado mensalmente até os primeiros quatro meses e, após, bimestralmente, até os oito meses ou até a formação do calo de fratura.

Em ambas as técnicas, os dados obtidos incluíam aspectos demográficos, tais como: idade, gênero e tabagismo. Foram, também, computados dados referentes a detalhes da lesão, tais como: mecanismo do trauma determinante, lesões associadas e tipo de fratura de acordo com a classificação AO(12). Quando utilizada a placa em ponte, também foi pesquisado o tipo de placa (placa de compressão dinâmica larga e estreita) (tabelas 1 a 4).

Metodologia estatística

A análise estatística foi realizada pelo teste de Mann-Whitney para verificar se existia diferença no tempo de consolidação entre as técnicas: placa x haste, para diferentes categorias das características clínicas. Foi utilizado teste não paramétrico, pois o tempo de consolidação (em semanas) não apresentou distribuição normal (distribuição gaussiana) devido à dispersão dos dados e à falta de simetria da distribuição. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%.

RESULTADOS

Nos 100 pacientes tratados com haste intramedular, 90% das fraturas consolidaram até a 26a semana sem cirurgia adicional. A consolidação clínica e radiológica ocorreu em 92,7% dos pacientes com fratura fechada e em 86,7% com fratura exposta. A média do tempo de consolidação na fratura fechada foi de 13 semanas e, na fratura exposta, 17 semanas. Nos 70 pacientes tratados com placa em ponte, 95,7% das fraturas consolidaram até a 26a semana sem cirurgia adicional. A consolidação clínica e radiológica ocorreu em 100% dos pacientes com fratura fechada e em 87% com fratura exposta. A média do tempo de consolidação na fratura fechada foi de 10 semanas e, na fratura exposta, 14 semanas.

Nos pacientes tratados com haste intramedular houve um paciente (1%) com infecção profunda, que foi tratado com antibiótico e substituição da haste intramedular pelo fixador externo, e dois (2%) de infecção superficial, que foram tratados com antibioticoterapia. Nos pacientes tratados com placa em ponte houve um paciente (1,4%) com infecção profunda, que foi tratado com antibiótico e substituição da placa pelo fixador externo, e nove (12%) com infecção superficial, que foram tratados com antibioticoterapia.

Foram observados dois pacientes com dedos em garra, ambos ocorridos em associação com: um na haste intramedular e um na placa em ponte.

A tabela 4 demonstra os resultados da análise estatística com a média e mediana do tempo de consolidação das fraturas, de acordo com as características dos pacientes (gênero e idade) e mecanismo do trauma (causa), em ambas as técnicas.

Observou-se a existência de diferença significativa no tempo de consolidação das fraturas entre placa e haste intramedular no gênero masculino (p = 0,004) e faixa etária < 20 anos (p = 0,013), no nível de 5%. Isso significa que a técnica com haste intramedular apresentou tempo de consolidação maior do que a técnica com placa em ponte na amostra estudada.

Podemos também observar tendência de a técnica com haste intramedular apresentar tempo de consolidação maior na categoria acidente de moto e auto quando comparada com a da placa em ponte (p = 0,08). Não existe diferença significativa, no nível de 5%, entre as duas técnicas para as demais categorias das variáveis clínicas estudadas.

Os resultados da análise do tempo de consolidação, de acordo com as características da fratura (tipo da fratura, classificação AO e localização da fratura), são mostrados na tabela 5.

Houve diferença significativa no tempo médio de consolidação entre haste intramedular e placa na fratura exposta (p = 0,05), na localização proximal (p = 0,005) e segmentar (p = 0,021) e segundo a classificação AO do tipo C (p = 0,0002) no nível de 5%. Isso significa que a técnica com haste intramedular apresentou tempo de consolidação maior que o da técnica com placa em ponte nesse tipo de fratura. Não existe diferença significativa, no nível de 5%, entre as duas técnicas para as demais características da fratura da tíbia. Devido ao número pequeno de pacientes na localização proximal e segmentar, as conclusões devem ser interpretadas com cautela.

Os resultados da análise do tempo de consolidação de acordo com os fatores externos que atuam sobre a fratura (tipo de placa e tabagismo) são mostrados na tabela 6.

Observou-se que existiu diferença significativa no tempo médio de consolidação entre haste intramedular e placa no subgrupo fumante (p = 0,012), no nível de 5%.

DISCUSSÃO

As dificuldades em avaliar a consolidação óssea nas fraturas diafisárias da tíbia por meio da radiografia simples têm sido muito discutidas(13). Autores definem a consolidação radiológica baseados em simples parâmetros, tais como a presença de calo ósseo em pelo menos duas incidências(14-16). Entretanto, comparações são difíceis devido às variações nos critérios de resultados utilizados, principalmente quando empregadas duas técnicas(17).

Em nossa série, verificamos que, nos pacientes tratados com haste intramedular bloqueada, obtivemos taxa de consolidação de 89,7% e, quando tratados com placa em ponte, 93,5%, similar à literatura(17-19).

Segundo a literatura(10,20-24), o número de fraturas que afetam o gênero masculino é duas vezes maior que no feminino, como também nas diferentes faixas etárias, em que fraturas ocorrem principalmente em pacientes jovens (abaixo de 40 anos de idade) e não há aumento em pacientes idosos.

A energia do trauma e a estabilidade da fratura também são fatores determinantes para a consolidação. Houve diferença no tempo médio de consolidação das fraturas em relação às características dos pacientes. Os resultados mostraram que, em relação ao gênero masculino e entre as diferentes faixas etárias, o tempo de consolidação foi menor no grupo tratado com placa em ponte que o no grupo tratado com haste intramedular. Pacientes idosos não apresentaram aumento dos índices de fraturas, mesmo os afetados pela osteoporose(24).

Fraturas diafisárias da tíbia estão relacionadas a atividade e acidentes específicos(24). Apesar de não haver diferença significativa, o mecanismo do trauma (causa) também demonstrou que houve tendência a tempo maior de consolidação da haste intramedular que na placa em ponte(11,25-26). Isso pode ser reforçado pelo fato de as médias de idade entre os grupos tratados com haste intramedular (35,2 anos) e com placa em ponte (34 anos) serem homogêneas.

Quando analisamos as características das fraturas, ficou evidente a importância da energia do trauma sobre elas. Nicoll(27) observou que o grau de cominuição foi um importante fator de prognóstico nas fraturas diafisárias da tíbia. Porém, existem estudos na literatura que demonstram não existir diferença significativa no tempo de consolidação entre fraturas simples e cominuídas ou mesmo entre fraturas com diferentes graus de cominuição quando tratadas com haste intramedular(17,25).

Na análise da classificação AO, houve tendência a tempo de consolidação maior em relação à intensidade do trauma nos diferentes subgrupos em ambas as técnicas. Quando utilizamos a placa em ponte, por oferecer maior estabilidade, as fraturas do tipo C (complexas ou cominuídas) apresentaram tempo de consolidação menor quando comparado com o da haste intramedular.

Os autores confirmaram a tendência já conhecida de que existe tempo maior de consolidação nas fraturas expostas quando comparadas com as fechadas, em ambas as técnicas. Apesar de, em nosso estudo, os pacientes tratados com placa em ponte apresentarem tempo de consolidação menor que o nas hastes intramedulares, deve-se salientar que, em se tratando de fraturas expostas, avaliação da viabilidade dos tecidos, desbridamento adequado e reconstrução precoce dos tecidos podem ser necessários para evitar lesão tecidual adicional e infecção(28-29). Isso limita o uso da placa, pois tanto o dano adicional dos tecidos moles como sua localização podem dificultar a utilização dessa técnica(30). Nesses casos, a melhor opção é a haste intramedular não fresada(31-35).

A localização da fratura na diáfise da tíbia pode afetar o tempo de consolidação. Drosos et al(10) foram incapazes de confirmar essa afirmativa em seu estudo. Observamos diferença significativa com tempo menor de consolidação para a placa em ponte nas fraturas proximais e segmentares.

Devido ao pequeno número de casos, as conclusões devem ser interpretadas com muito cuidado (resultado preliminar). Acreditamos que a placa oferece maior estabilidade às fraturas, facilitando a consolidação, principalmente nas fraturas proximais, onde a haste intramedular não apresenta bom contato hasteosso e que, pela ação do ligamento patelar, desenvolve um desvio anterior dos fragmentos ósseos, provocando instabilidade, sendo, às vezes, necessário o uso dos parafusos de ancoragem (Poller). Nas fraturas distais, a haste intramedular também não oferece bom contato haste-osso, porém, por não sofrer ação ligamentar direta, não apresenta instabilidade, não comprometendo a consolidação óssea.

Apesar de alguns estudos não demonstrarem associação entre tabagismo e massa óssea(36-37), os pacientes tabagistas são os de alto risco para as fraturas de baixa energia diafisárias da tíbia e apresentam aumento da incidência de retarde de consolidação(36,38-40). O tabagismo inibe a proliferação celular durante a cicatrização da ferida e promove a vasoconstrição(36). Também foi descrito o efeito adverso do cigarro sobre a tensão periférica de oxigênio e a capacidade da viscosidade do fluxo sanguíneo periférico, diminuindo a cicatrização das feridas(36,40-44).

A nicotina com seus efeitos de vasoconstrição é considerada a mais potente causadora dos efeitos colaterais na consolidação das fraturas nos fumantes(36,40). A consolidação óssea nas fraturas diafisárias da tíbia em pacientes tratados com haste intramedular bloqueada apresentou retarde significante nos que fumavam mais de cinco cigarros por dia quando comparados com os pacientes fumantes tratados com placa em ponte. Segundo Schmitz et al(36), caso o mecanismo exato de inibição da cura das fraturas pudesse ser encontrado, os potenciais efeitos do fumo poderiam ser quantificados e a cura das fraturas poderia ser acelerada.

CONCLUSÃO

Concluímos que as fraturas de alta energia (tipo C, segmentares e proximais da tíbia) tratados com placa em ponte apresentam tempo médio de consolidação menor quando comparadas com o da haste intramedular. Entretanto, nas fraturas diafisárias dos tipos A e B e localização no terço médio e distal, os pacientes tratados com haste intramedular bloqueada apresentam tempo médio de consolidação semelhante ao dos tratados com placa em ponte. Isso ocorre devido ao bom contato haste-osso e, conseqüentemente, maior estabilidade.

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