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Objetivo: Analisar e descrever, com o joelho em extensão, a distância da artéria poplítea emtrês áreas específicas da região proximal da tíbia, por meio de ressonância magnética.Métodos: Foram analisadas as imagens de 100 joelhos de pacientes submetidos a exame porressonância magnética. A localização da artéria poplítea foi medida em três áreas distintasda região proximal posterior da tíbia. A primeira medida foi feita no nível da articulaçãodo joelho (platô tibial). A segunda, a 9 mm distal do platô tibial. A terceira, ao nível datuberosidade anterior da tíbia (TAT).Resultados: As distâncias entre a artéria poplítea e o platô tibial e a região da TAT foram signi-ficativamente maiores no sexo masculino do que no feminino. As distâncias entre a artériapoplítea e a região 9 mm distal do platô tibial e a TAT foram significativamente maiores nafaixa acima de 36 anos do que na faixa = 36 anos.Conclusão: O conhecimento da posição anatômica da artéria poplítea, demonstrada porestudos de RM, é de grande relevância no planejamento de procedimentos cirúrgicos queenvolvam a articulação do joelho. Com isso, podem-se evitar lesões iatrogênicas devastado-ras, principalmente em regiões proximais ao platô tibial e em pacientes jovens.

a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introdução

Estruturas neurovasculares posteriores da região proximal datíbia podem ser lesadas em procedimentos cirúrgicos. A pro-babilidade de ocorrer lesão iatrogênica da artéria poplíteacom formação de pseudoaneurisma tem aumentado aproxi-madamente 37,5%.1Complicações vasculares foram relatadasem procedimentos como cirurgia artroscópica, osteotomiatibial alta, osteotomia ao nível da tuberosidade anteriorda tíbia (TAT) e fixação de fraturas do platô tibial.2-6Ape-sar de rara, a lesão vascular é uma das complicações quepodem comprometer os resultados da ATJ.7-18Sua incidên-cia é de aproximadamente 0,2%.19-21O risco de lesão vascularé maior em pacientes com insuficiência vascular prévia.22-25A laceração direta da artéria durante ATJ também é rara.12,18,26Essa lesão também tem sido descrita na reconstrução dosligamentos cruzados anterior e posterior,27como também nameniscectomia por artroscopia.

A artéria poplítea, em sua anatomia normal, está localizadalateralmente à fossa intercondilar e passa obliquamente pelaborda medial do músculo poplíteo, onde se divide em artériatibial anterior e posterior.6,21,22A artéria genicular lateral infe-rior se origina 1 cm a 2 cm abaixo da linha articular e circundaprofundamente a tíbia. A artéria genicular medial inferior seorigina posteriormente entre os músculos solear e a cabeçalateral do gastrocnêmio.

Vários autores identificaram a localização da artéria poplí-tea em joelhos com osteoartrose ou em joelhos de cadávercom o uso de ressonância magnética (RM), arteriografia ouultrassonografia.

28O objetivo deste trabalho foi analisar a distância da artériapoplítea com o joelho em extensão, em três áreas específicasda região proximal da tíbia, por meio de ressonância mag-nética, e comparar os resultados em pacientes maiores emenores de 36 anos.

artroscópicos. A segunda, a 9 mm distal do platô tibial, localonde se faz o corte durante a ATJ. A terceira, no nível datuberosidade anterior da tíbia (TAT), onde se faz a osteotomiaproximal da tíbia.

As medidas foram obtidas por meio de imagens de RM emT1 por corte sagital com o joelho em extensão completa. Emtodos os níveis, foram usadas como referência a cortical pos-terior da região proximal da tíbia e a parede anterior da artériapoplítea (fig. 1).

Caracterização da amostra

A tabela 1 apresenta a análise descritiva das distâncias(em mm) nas três regiões, assim determinadas: platô tibial(no nível da interlinha articular), 9 mm distal ao platô tibial eno nível da TAT, na amostra de 100 joelhos do estudo.

Análise estatística

A análise descritiva apresentou, sob a forma de tabelas, osdados observados, expressos pela média, desvio padrão emediana e gráficos ilustrativos.

A análise inferencial foi composta pelos seguintes méto-dos:

para comparação de variáveis numéricas entre dois subgru-pos foi usado o teste de Mann-Whitney, e- o coeficiente de correlação de Spearman foi usado paramedir o grau de associação entre as medidas de distân-cias analisadas. O coeficiente de correlação de Spearman(rs) mede o grau de associação entre duas variáveis numé-ricas. Esse coeficiente varia de -1 a 1. Quanto mais próximoestiver de 1 ou -1, mais forte é a associação, quanto maispróximo estiver de zero, mais fraca é a relação entre as duasvariáveis.

Foram usados métodos não paramétricos, pois as variáveisnão apresentaram distribuição normal (Gaussiana), devido àgrande dispersão dos dados e rejeição da hipótese de norma-lidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov. O critério dedeterminação de significância adotado foi o nível de 5%. A aná-lise estatística foi processada pelo programa computacionalSAS 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina).

Resultados

O primeiro objetivo foi verificar se existia diferença significa-tiva nas distâncias entre a artéria poplítea e as três regiões(platô tibial, 9 mm distal do platô tibial e TAT) na amostra de100 joelhos do estudo na comparação de sexo e faixa etária.As tabelas 2 e 3 apresentam a média, o desvio padrão (DP)e a mediana das distâncias das três regiões distribuídas porgênero e faixa etária (= 36 anos e > 36 anos), respectivamente,e o correspondente nível descritivo do teste de Mann-Whitney.

Observou-se que a distância entre a artéria poplítea e a cor-tical tibial posterior ao nível do platô tibial (p = 0,037) e ao nívelda TAT (p = 0,016) foi significativamente maior no gênero mas-culino do que no feminino. Não houve diferença significativa(no nível de 5%) daquela distância na região a 9 mm distal doplatô tibial (p = 0,46) entre os gêneros.

Ficou demonstrado que as distâncias entre a artéria poplí-tea e cortical tibial posterior na região 9 mm distal ao platôtibial (p = 0,006) e no nível TAT (p = 0,005) eram significativa-mente maiores na faixa acima de 36 anos do que na faixa= 36 anos. Não houve diferença significativa (no nível de 5%)na distância na região do platô tibial (p = 0,14) entre as faixasetárias.

O segundo objetivo foi verificar se existia correlação entreas distâncias das três regiões (platô tibial, 9 mm distal do platôtibial e TAT) com a idade e entre si na amostra de 100 joelhos(tabela 4).

Observou-se que:

existia correlação direta significativa da distância entrea artéria poplítea e a cortical tibial posterior na região9 mm distal ao platô tibial com a idade, em anos (rs= 0,238;p = 0,017). Entretanto, essa correlação é de grau fraco;- existia correlação direta significativa da distância entre aartéria poplítea e a cortical tibial posterior na região do TATcom a idade, em anos (rs= 0,258; p = 0,017). Entretanto, essacorrelação também é de grau fraco; e- não existia correlação significativa, no nível de 5%, entre aidade, em anos, e a distância entre a artéria poplítea e acortical tibial posterior na região do platô tibial (p = 0,13).

As figuras 2 e 3 ilustram a correlação da idade com as dis-tâncias entre a artéria poplítea e a cortical tibial posterior nasregiões a 9 mm distal do platô tibial e ao nível da TAT, respec-tivamente.

Observou-se que:

existia correlação direta significativa da distância entre aartéria poplítea e a cortical tibial posterior na região a 9 mmdistal do platô tibial (rs= 0,770; p = 0,0001);

existia correlação direta significativa da distância entre aartéria poplítea e a cortical tibial posterior na região do platôtibial com a distância da TAT (rs= 0,365; p = 0,0002). Entre-tanto, essa correlação é de grau fraco;

existia correlação direta significativa da distância entre aartéria poplítea a cortical tibial posterior na região a 9 mmy

distal do platô tibial com a distância na região da TAT(rs= 0,523; p = 0,0001).

As figuras 4-6 ilustram a correlação entre as medidas dasdistâncias das regiões estudadas.

Discussão

A artéria poplítea é a estrutura mais anterior do feixe neuro-vascular da região posterior do joelho. É uma estrutura fixa eestá mais próxima da articulação na região da inserção do liga-mento cruzado posterior, próxima à arcada fibrosa do músculosolear

Nas cirurgias que envolvem a região proximal da tíbia,lesões iatrogênicas das estruturas neurovasculares posterio-res são devastadoras e podem colocar o membro em risco.

Essa zona de perigo se localiza discretamente lateral à fossaintercondilar.

Small31relatou 12 lesões vasculares que representaram0,54% de todas as complicações. Foram nove casos de traumadireto da artéria poplítea, um deslocamento da arcada fibrosae duas lesões inespecíficas. Tawes et al.32relataram três casosnos quais a artéria poplítea foi lesada durante meniscectomiaartroscópica com diagnóstico tardio, que levou à amputação.Mais de 50% dos pacientes com lesão da artéria poplítea têmdeficiência circulatória, apesar de apresentar pulsos distaispalpáveis.

33Yang et al.30estudaram as estruturas neurovascularesna região proximal da tíbia. Encontraram a artéria lateral àlinha média da tíbia, principalmente em pacientes do sexofeminino. Houve uma grande diferença da distância entreas estruturas neurovasculares e a cortical posterior da tíbia.Isso significa que maiores cuidados devem ser tomadosquando a cirurgia necessita de acesso à cortical posterior.Essa diferença da distância foi similar àquela relatada porZaidi et al.6no nível da linha articular, mas um pouco menordo que a distância relatada por Smith et al.18no nível docorte tibial para a artroplastia total do joelho. Nosso estudodemonstrou que a distância entre a artéria poplítea nas trêsregiões estudadas (platô tibial, que corresponde às cirurgiasartroscópicas; 9 mm distal do platô tibial, que correspondeao corte tibial para artroplastia total do joelho; e no nívelda TAT, que corresponde à osteotomia proximal da tíbia), naamostra geral, foi de 9,54 mm (DP: 3,60), 6,59 mm (DP: 2,46) e12,97 mm (DP: 2,74), respectivamente. Quando comparado porgênero, nos pacientes do sexo masculino, as distâncias entrea artéria poplítea e a cortical tibial posterior na região do platôdistal e na região da TAT foram maiores do que no feminino.Isso significa que devemos ter ainda mais cuidado quandofazemos procedimentos em pacientes do sexo feminino.

Pace e Wahl34analisaram joelhos de cadáveres para estu-dar a região posterior do joelho e observaram que a média deidade dos espécimes estudados era de 70 anos. Relataram quenão sabiam, entretanto, como isso poderia mudar as relaçõesanatômicas quando comparados com pessoas jovens. Nossoestudo relacionou as distâncias entre artéria poplítea e a cor-tical tibial posterior em três regiões anatômicas da articulaçãodo joelho com a idade. Quando observados pacientes em umalinha de corte de 35 anos, as distâncias entre a artéria poplíteae a cortical tibial posterior nas regiões a 9 mm distal do platôtibial e ao nível da TAT demonstraram que quanto maior a idade do paciente, maior aquela distância (rs= 0,258; p = 0,017e rs= 0,238; p = 0,017, respectivamente.

Vários trabalhos têm mostrado lesão neurovascular iatro-gênica na fossa poplítea durante reconstrução artroscópicado ligamento cruzado posterior (LCP) que pode ser causadapelo fio guia ou pela broca.35,36Matava et al.,37ao analisar 14joelhos de cadáveres, revelaram que a artéria poplítea estavalocalizada posterior e lateralmente à inserção do LCP e anteri-ormente à veia poplítea e ao nervo ciático em todos os joelhosem extensão (0?ou 180?) e em flexão de 45?, 60?e 90?. Keser etal.23relataram que, no nível da articulação do joelho, a arté-ria poplítea estava localizada posteriormente à inserção doLCP em 19 casos (5,7%). Essa localização pode ocasionar lesãoda artéria poplítea em casos de reparo ou excisão do cornoposterior do menisco lateral, como também nos procedimen-tos de reconstrução do LCP. Ahn et al.38fizeram reconstruçãoartroscópica do LCP com uma pequena liberação da cápsulaposterior no nível de sua inserção. Por meio de angiografia,mediram a distância entre a inserção tibial do LCP e a arté-ria poplítea antes e depois da liberação capsular. Encontraramuma distância significativamente maior de 4,4 ± 3,2 mm para14,7 ± 4,1 mm após liberação capsular. Cosgarea et al.,39aoanalisar joelhos de cadáver, observaram uma distância médiade 29,1 ± 11 mm (variação entre 18 e 55 mm) do ponto médiodo LCP à artéria poplítea. Pace e Wahl34encontraram umadistância média de 19 mm do LCP à artéria poplítea, com o joe-lho em flexão de 90?no nível da linha articular. No presenteestudo, as medidas obtidas por meio de RM demonstraram,no nível da articulação do joelho, uma distância média de9,54 mm (variação entre 2,80 e 17,47 mm) entre a artéria poplí-tea e a cortical tibial posterior. Também foi observado que, emrelação ao gênero, essa distância no nível do platô tibial foi sig-nificativamente maior no sexo masculino do que no feminino(10,1 ± 3,5 mm e 8,8 ± 3,6 mm, respectivamente).

A incidência de lesão vascular após artroplastia totaldo joelho (ATJ) é felizmente mínima (estimada ao redor de0,2%).9,40Este estudo analisou a distância entre a artériapoplítea e a cortical tibial posterior na região a 9 mm distaldo platô tibial, localização média onde se faz o corte paraa colocação do componente tibial na artroplastia total dojoelho. Ninomiya et al.,41em estudo em cadáveres por meiode RM, desenvolvido para avaliar o mecanismo de lesão daartéria poplítea durante a ATJ, observaram que ela estava loca-lizada lateralmente ao platô tibial em 95% dos espécimes. Aproximidade com a cápsula articular posterior torna a artériasusceptível a lesões durante a ATJ. Takeda et al.42ressaltarama importância de um maior cuidado com o posicionamentode afastadores, com uso da serra oscilatória e osteótomosna região posterior do joelho durante a ATJ. Observaram queao longo do arco de flexão do joelho o posicionamento daartéria poplítea variou entre os indivíduos que tinham sidosubmetidos a ATJ. Mureebe et al.43relataram dois casos depacientes que tiveram lesão da artéria poplítea após ATJ enecessitaram de cirurgia de reconstrução arterial para salvaro membro. Nosso estudo demonstrou, por meio de RM, quea distância entre a artéria poplítea e a cortical tibial posteriorna região 9 mm distal ao platô tibial foi, em média, de 6,59 mm(variação entre 3 e 12,70). Essa foi a localização onde a artériase encontrava mais próxima da cortical posterior da tíbia.Não encontramos diferença significativa entre os gêneros nas distâncias mensuradas entre a artéria poplítea e a corticaltibial posterior nas três regiões da tíbia proximal avaliadas.Entretanto, em relação à faixa etária, a distância entre a arté-ria poplítea e a cortical tibial posterior na região 9 mm distalao platô tibial foi significativamente maior do que na faixa =36 anos. Isso significa que quanto maior (p = 0,006) a idade,mais distante fica a artéria poplítea da cortical tibial posterior(idade = 36 anos 5,9 ± 2,2 mm e > 36 anos 7,2 ± 2,5 mm).

Apesar de rara, a lesão da artéria poplítea durante oste-otomia proximal da tíbia, no nível da tuberosidade anterior,pode ter consequências devastadoras. A osteotomia da tube-rosidade da tíbia, que envolve a violação da cortical posteriorda tíbia com brocas e parafusos, pode gerar uma lesão daartéria poplítea.44Existem poucos trabalhos na literaturaque demonstram lesão direta da artéria poplítea durante aosteotomia proximal da tíbia.6,45Zaidi et al.6estudaram oposicionamento da artéria poplítea em 20 joelhos, por meiode ultrassonografia duplex no nível da região onde seria feitaa osteotomia proximal. Em 12 joelhos (60%) a artéria se locali-zava próxima da tíbia, com o joelho em flexão de 90?. Algunstrabalhos mostram a presença de pseudoaneurisma após oste-otomia proximal da tíbia.46,47Kim et al.48relataram que aartéria poplítea se afasta da cortical posterior da tíbia quando ojoelho está em flexão de 90?. Porém, quando o ângulo de corteda osteotomia for maior do que 30?, no plano coronal podeocorrer risco de lesão das estruturas neurovasculares. Smithet al.24estudaram nove voluntários, por meio de RM, com ojoelho em extensão completa e em flexão de 90?, e demons-traram que mesmo com o joelho fletido a 90?, não significaque os vasos poplíteos estejam seguros durante a cirurgia. Onosso estudo, por meio de RM, demonstrou que, no nível daTAT, a distância média de 12,97 mm variou entre 7,61 mm e19,31 mm. Essa foi a localização em que a artéria se encon-trou mais afastada da cortical posterior da tíbia. Observou-setambém que no gênero masculino a distância entre a arté-ria poplítea e a cortical tibial posterior ao nível da TAT foisignificativamente maior (13,5 ± 2,5 mm e 12,3 ± 2,9 mm res-pectivamente). Em relação à faixa etária, a distância entre aartéria poplítea e a cortical tibial posterior no nível da TATfoi significativamente maior em pacientes acima de 36 anos.Isso significa que quanto maior a idade, mais distante a artériapoplítea se localiza da cortical posterior da tíbia.

A maior limitação do nosso estudo foi ter verificado asmedidas das três regiões do joelho somente em extensão.Existe uma grande controvérsia na literatura sobre quanto aflexão do joelho pode aumentar a distância entre as estru-turas neurovasculares poplíteas e a cortical posterior da tíbia.Alguns autores argumentam que em todas as regiões do joelhoa distância entre a artéria poplítea e a cortical posterior da tíbiaaumentaria com o joelho fletido. Outros autores, entretanto,preconizam que mesmo com o joelho em flexão não haveriamudança na distância nas regiões a 9 mm do platô tibial (ATJ)e no nível da osteotomia valgizante da tíbia.

Conclusão

O conhecimento da posição anatômica da artéria poplítea,demonstrada por estudos de RM, é de grande relevância noplanejamento de procedimentos cirúrgicos que envolvam a articulação do joelho. Com isso, lesões iatrogênicas devas-tadoras podem ser evitadas. Portanto, procedimentos maispróximos ao platô tibial se tornam mais perigosos principal-mente em paciente jovens.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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